logo

Uzależniony od wody

24-06-2019

UZALEŻNIONY OD WODY

 

Prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Klinika Psychiatrii Dorosłych UJ CM, Kraków

 

Dawid, lat 26, został skierowany z oddziału internistycznego, na którym przebywał z powodu ciężkiej hiponatremii (przy przyjęciu na oddział psychiatryczny 134 mmol/l, podczas pobytu spadki do 128 mmol/l) oraz nadciśnienia (RR 200/110 mmHg). Poinformował, że od 3 lat wypija bardzo dużo płynów (przede wszystkim wody) – nawet do 40 l/d (!). Skarżył się na natrętne myśli o charakterze bluźnierczym, kompulsje (dotykanie przedmiotów, patrzenie w określonym kierunku), lęk o własne zdrowie oraz o życie innych, obniżenie nastroju, poczucie winy z powodu masturbacji. Od kilku lat nadużywał alprazolamu (do 6 mg/d). Nie wypowiadał myśli samobójczych. Niechętnie zgodził się na hospitalizację, uważając, że nie jest potrzebna. Nie miał wglądu w swoje problemy i nie zdawał sobie sprawy z potencjalnego zagrożenia życia. Dawid po raz pierwszy był leczony psychiatrycznie w 14. r.ż. z powodu objawów depresyjnych, lękowych z napadami paniki i natrętnych myśli. W tym czasie zaczął pić alkohol. Bywał pobudzony, agresywny, chaotyczny w działaniu. Odbył kilka rozmów z psychologiem (ale nie przechodził formalnej psychoterapii).

Mając 21 lat, zgłosił się ponownie do psychiatry z powodu lęku przed ludźmi, obniżenia nastroju, nieadekwatnego poczucia winy, nastawienia ksobnego. Zaniedbał się, wycofał z aktywności, zamykał się w ciemnym pokoju, unikał kontaktów z ludźmi, stracił wszystkich kolegów. Został skierowany do szpitala rejonowego, gdzie był obserwowany w kierunku depresji psychotycznej i spektrum zaburzeń dwubiegunowych, ale ostatecznie rozpoznano u niego schizofrenię. Bardzo źle tolerował leki przeciwpsychotyczne, zniechęcił się do psychiatrów, po wypisie nie kontynuował leczenia.

Mniej więcej 3 lata temu nastąpiło nasilenie lęku, przygnębienia, natrętnych myśli i kompulsji. Zaczął pić dużo wody. Był zaniedbany, podejrzliwy. Był leczony nieregularnie, u różnych psychiatrów, z różnymi rozpoznaniami. Nie stosował się do zaleceń, zażywał tylko alprazolam (okresowo nawet 10 mg/d), który uzyskiwał z różnych źródeł.

Kontekst rodzinny i społeczny

Dawid jest jedynakiem. Mieszka w małym miasteczku. Nie uczy się, nie pracuje. Nie ma kolegów, nigdy nie miał dziewczyny. Miewa fantazje seksualne, kompulsywnie się masturbuje. Ojciec pracuje za granicą, rzadko przyjeżdża do domu, raczej ucieka od problemów. Matka była nauczycielką, ale od wielu lat nie pracuje, bo „musi zajmować się dzieckiem”. Jej życie wypełnia pilnowanie syna, właściwie nie ma znajomych ani zainteresowań. Rodzice deklarują, że w domu wszystko jest w porządku, nie mają żadnych problemów, są „dobrą katolicką rodziną”. Jako nastolatek Dawid, pomimo problemów emocjonalnych, okresowo dużo imprezował, często wracał do domu pijany, opuszczał szkołę z powodu kaca, miał złe oceny. Bywał pobudzony, agresywny słownie. Matka zawoziła go na imprezy, odbierała z nich, pisała usprawiedliwienia do szkoły, ukrywała problem alkoholowy, nie informowała ojca o kłopotach. Pomagała synowi załatwiać alprazolam. W ostatnich latach dostarczała synowi wodę – rodzice powiedzieli, że mają w piwnicy zapas około 5000 butelek!

Przebieg leczenia

Podczas pobytu na oddziale – pomimo upomnień – pacjent spożywał wodę w niekontrolowany sposób, co było przyczyną zwiększającej się hiponatremii. Zastosowano izolację – uzgodnioną z pacjentem i wpisaną do kontraktu terapeutycznego. W kontrakcie zawarto również kontrolowanie spożywania płynów, codzienne badanie elektrolitów i ciężaru właściwego moczu. Podjęto behawioralną terapię żetonową. Prawidłowe wyniki badań były warunkiem uzyskiwania przywilejów na oddziale. Po pewnym czasie pacjent został włączony do grupy terapeutycznej. Zlecono także konsultację w poradni uzależnień – ustalono plan leczenia odwykowego po wypisaniu z oddziału.

Podczas konsultacji rodzinnych wykazano potrzebę przeprowadzenia terapii rodziny ze względu na trudności interpersonalne (brak porozumienia pomiędzy rodzicami, choroba syna będąca sensem życia matki, która sprzeciwiała się wszelkim zmianom, powtarzała, że Dawid nie nadaje się do pracy ani samodzielnego życia, bo jest bardzo chory).

Początkowo Dawid był mało aktywny, spędzał czas w łóżku, masturbując się, nie był zainteresowany innymi pacjentami. Stopniowo coraz lepiej samodzielnie kontrolował picie wody. Powoli włączył się w życie oddziału, nawiązał relacje, zaprzyjaźnił się z 2 chorymi w podobnym wieku, przyznał, że bardzo podoba mu się jedna z pacjentek – dużo z nią rozmawiał, ona też go polubiła. Zaczął dbać o wygląd.

Uzyskano ustąpienie natrętnych myśli bluźnierczych i kompulsji, normalizację nastroju i napędu. Został wypisany po 3 miesiącach hospitalizacji z rozpoznaniem: polidypsja psychogenna, zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane przyjmowaniem środków psychoaktywnych, zespół natręctw. Wykluczono proces psychotyczny i zaburzenia afektywne. Odstawiono BDZ i skierowano pacjenta na dalsze leczenie na oddział podwójnej diagnozy. Ustalono, że do czasu rozpoczęcia dalszej terapii wyjedzie i będzie mieszkać z ojcem. Matka podjęła terapię indywidualną.

Omówienie

Opisywany przypadek dotyczy młodego człowieka z ciężką psychogenną polidypsją, będącą zagrożeniem życia. Mimo długiej historii zaburzeń psychicznych pacjent nie był regularnie leczony, nie miał postawionej diagnozy, nie zaproponowano mu psychoterapii. Ze względu na pojawiające się już wieku szkolnym zaburzenia nastroju, okresy pobudzenia i agresji oraz intensywnego imprezowania, a także nadużywanie alkoholu, pacjent wymagał diagnostyki w kierunku spektrum zaburzeń dwubiegunowych, które zostały ostatecznie wykluczone dopiero podczas ostatniej hospitalizacji. U młodych osób z objawami zaburzeń nastroju i zachowania w różnicowaniu należy brać pod uwagę spektrum ChAD. Trzeba jednak wystrzegać się zbyt pochopnej diagnozy. Chwiejność emocji, gwałtowne zmiany nastroju, okresy pobudzenia i agresji, nadużywanie alkoholu i intensywne życie towarzyskie wraz z okresami depresji i lęku mogły budzić podejrzenia ChAD, jednak pacjent zdecydowanie nie spełniał kryteriów diagnostycznych tej choroby. Pierwszy pobyt w szpitalu wiązał się z leczeniem źle tolerowanymi lekami przeciwpsychotycznymi i z nieprawidłowym rozpoznaniem schizofrenii – diagnoza ta wynikała z dziwaczności zachowań, wycofania społecznego, zaniedbania, wypadnięcia z ról życiowych.

W podtrzymywaniu psychopatologii dużą rolę odgrywał kontekst rodzinny – nieobecność ojca, skrywany konflikt między rodzicami, problemy emocjonalne matki, dla której opieka nad synem stała się sensem życia. Matka wspierała picie przez syna alkoholu, nadużywanie alprazolamu oraz dużą polidypsję, która była przyczyną pilnej hospitalizacji internistycznej z powodu znacznej hiponatremii i nadciśnienia tętniczego. Można wręcz powiedzieć, że zachowanie matki miało walor munchausenowski per procura. Dlatego istotnym elementem programu leczenia pacjenta było rozpoczęcie terapii przez matkę.

______________________________________________________________________________________________________________________________

MAT-PL-2001024-1.0-09/2020

Witamy na platformie logo
Wejście do serwisu dla lekarzy Sanofidlalekarzy.pl wymaga potwierdzenia oświadczenia widocznego na stronie. Jeśli nie spełniasz wymienionych warunków, kliknij przycisk NIE.

Oświadczam, że jestem lekarzem medycyny.
NIE